Multidisciplinair overleg in de eerstelijns ouderenzorg = geen overbodige luxe

09-06-17
Beter oud in Amsterdam - SIGRA

In het project Beter Oud in Amsterdam bekijken SIGRA, 1ste Lijn Amsterdam en het Ben Sajet Centrum, in samenwerking met vele andere partners (praktijk, opleiding, wetenschap), hoe de zorg voor kwetsbare ouderen optimaal tot stand komt en hoe deze werkwijze structureel kan worden bekostigd. Onze samenleving wordt de komende jaren in toenemende mate geconfronteerd met kwetsbare ouderen die thuis wonen en verminderd zelfredzaam zijn. Om te voorkomen dat deze ouderen massaal op de eerste hulp en/of in een crisistoestand in het ziekenhuis belanden, is het zaak hen vroegtijdig te identificeren en de juiste zorg en begeleiding te bieden. Dit noemt men ook wel proactieve integrale ouderenzorg, waarbij in Amsterdam de huisarts nauw samenwerkt met andere professionals uit de zorg en welzijnssector. 

Overlap in taken 

Wanneer een oudere kwetsbaarder wordt, komen er naast de huisarts en POH-ouderenzorg steeds meer andere professionals rondom die oudere in beeld. Wanneer de wijkverpleging wordt ingeschakeld, is het zaak samen af te stemmen wie welk deel van de zorg voor zijn rekening neemt, omdat dit lang niet altijd duidelijk is. Een aantal taken, dat van belang is bij proactieve integrale ouderenzorg, kunnen namelijk zowel door een huisarts/POH-ouderenzorg als door een wijkverpleegkundige worden uitgevoerd. Voorbeelden zijn: identificatie kwetsbaarheid, in kaart brengen wensen en behoeften van de oudere, huisbezoeken, warme overdracht bij ziekenhuisopname, mantelzorgondersteuning, medicatiereviews en de verbinding met het sociale domein.

Naast afstemming tussen de huisarts/POH-ouderenzorg en de wijkverpleegkundige is het ook van belang dat zij, waar nodig, nauw samenwerken met de specialist ouderengeneeskunde, apotheker, maatschappelijk werk, casemanager dementie en andere paramedici. Zij zijn dé kenners op een aantal specifieke gebieden in de zorg voor kwetsbare ouderen en die expertise kan in de huidige praktijk nog veel beter worden benut. Het opstarten of verder uitbouwen van deze structurele afstemming en samenwerking is een belangrijke stap die de vier proeftuinen maken in het project ‘Beter Oud in Amsterdam’. De proeftuinen bestaan uit de huisarts, POH-ouderen (deelnemende praktijken: GAZO-GC, SAG-GC en CHAGZ-MC), wijkverpleegkundigen (Cordaan, Evean, Amstelring), specialist ouderengeneeskunde, apothekers en een ouderenvertegenwoordiger.

Belang van structurele afstemming

Waarom is onderlinge afstemming tussen de huisarts/POH-ouderenzorg en de wijkverpleegkundige, in samenwerking met andere professionals, nu zo belangrijk?

  • Betere preventie, proactieve begeleiding, zorg en ondersteuning voor thuiswonende Amsterdamse ouderen met hoge kwetsbaarheid om SEH bezoek en crisisopname te voorkomen;
  • Elkaar kennen, proactief weten te vinden en versterken in de zorg en ondersteuning van hoog kwetsbare ouderen;
  • Helderheid over wie wat doet. Voorkomen van dubbele, en dus overbodige, zorg;
  • Structurele samenwerkingsafspraken, waar de betrokken professionals elkaar op aan kunnen spreken en kunnen evalueren.

Afstemming in de praktijk

Eén van de manieren om de samenwerking en afstemming tussen de betrokken professionals te versterken, is het houden van multidisciplinaire overleggen (MDO’s). Bij huisartsenpraktijk MC Gelderlandplein hebben ze de afgelopen jaren veel ervaring opgedaan met de organisatie en coördinatie van MDO’s. De meerwaarde van een MDO volgens de POH-oudere van huisartsenpraktijk MC Gelderlandplein Miranda van Rooijen:

  • Eenduidig beleid met elkaar afstemmen;
  • Advies op maat en mogelijkheid behandelplan via de specialist ouderengeneeskunde;
  • Stellen van diagnose door de specialist ouderengeneeskunde bij een huisbezoek;
  • Zorgplan op maat voor de patiënt en mantelzorger;
  • Behouden en of bevorderen van zelfregie patiënt;
  • Belastbaarheid van mantelzorger ‘gezond’ houden;
  • Ondersteuning voor de mantelzorger;
  • Zolang mogelijk thuis blijven wonen met zorg op maat.

De huisartsen en POH-ouderen van de andere drie proeftuinen van het project hebben ook meegelopen met de POH-ouderenzorg van huisartsenpraktijk MC Gelderlandplein en een MDO bezocht. De werkzame elementen van dit goede voorbeeld nemen zij weer mee naar hun eigen praktijk.

Rol mantelzorger 

In veel gevallen is de mantelzorger bepalend in hoeverre en hoe lang iemand zelfstandig thuis kan blijven wonen. Integrale ouderenzorg betrekt bij voorkeur de mantelzorger(s) bij de begeleiding. Dat is lang niet altijd vanzelfsprekend, omdat zij bijvoorbeeld niet in dezelfde praktijk zijn ingeschreven of zelfs in een andere regio wonen. Er zijn regio’s waar de (centrale) mantelzorger standaard voor het MDO wordt uitgenodigd. In Amsterdam is dat nog niet het geval. Wel wordt de mantelzorger voor en na het MDO over de uitkomsten geïnformeerd.

Verdere acties van de proeftuinen

Naast het invoeren van een structureel MDO, zijn dit de andere acties die de proeftuinen de komende maanden op gaan pakken (een korte samenvatting van de belangrijkste acties):

  • Identificatie kwetsbaarheid (en hoog kwetsbaarheid) van alle 75-plussers vanuit huisartsenpraktijk;
  • Huisbezoeken bij kwetsbare ouderen door POH-ouderen of wijkverpleegkundige;
  • Structurele samenwerkingsafspraken tussen huisarts/POH-ouderen en wijkverpleegkundigen (wie doet wat);
  • Structurele samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Specialist ouderengeneeskunde is betrokken bij MDO en wordt in consult gevraagd waar nodig;
  • Implementatie transmurale zorgbrug integreren in dit project. Verbetering opname en ontslag voor kwetsbare ouderen;
  • Oriëntatie en start advanced care planning;
  • Meer bekendheid rondom ‘welzijn op recept’ bij huisartsen, POH-ouderen en wijkverpleging;
  • Afspraken over verbetering beveiligde digitale communicatie;
  • Format zorgplan implementeren en structureren. Hoe communiceren we digitaal, meer eenduidigheid;
  • Bestendigen van het netwerk wat al is opgebouwd.

Daarnaast werken het Ben Sajet Centrum, SIGRA en 1ste Lijn Amsterdam aan een handreiking voor de stedelijke uitrol van integrale ouderenzorg en koppelen we de kennis aan de opleidingen die worden gegeven aan de Hogeschool van Amsterdam en InHolland.

Bekijk ook het verslag waarin de ouderen zélf aangeven wat er volgens hen zoal beter kan in de eerstelijns ouderenzorg.

Lees meer over het project Eerstelijns-ouderenzorg